ผู้เกษียณอายุอาจเผชิญกับความยุ่งยากนี้ด้วย Medicare Advantage จากการสำรวจ

การศึกษาใหม่ระบุว่าผู้สูงอายุที่เลือกใช้แผนประกันเมดิแคร์ส่วนตัวไม่ควรอายที่จะปฏิเสธการขออนุมัติล่วงหน้า

จากคำขอ 35 ล้านคำขอของผู้ลงทะเบียน Medicare Advantage ที่ขอการอนุญาตล่วงหน้าสำหรับบริการด้านสุขภาพหรือยาในปี 2021 คำขอเหล่านั้นสองล้านรายการถูกปฏิเสธทั้งหมดหรือบางส่วน ตามข้อมูลของ การวิเคราะห์ใหม่ จาก Kaiser Family Foundation (KFF) ซึ่งเป็นองค์กรไม่แสวงหาผลกำไร

แต่จาก 11% ของคดีที่มีการโต้แย้ง ผู้ประกันตนกลับคำตัดสินมากกว่า 4 ใน 5 (82%) ของการตัดสินใจครั้งแรก ตามรายงาน

ผลลัพธ์ชี้ว่ากระบวนการอนุมัติอาจสร้างอุปสรรคที่ไม่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยในการรับการรักษาพยาบาล และเน้นย้ำว่าผู้สูงอายุอาจต้องการใช้เวลามากขึ้นในการจับจ่ายสำหรับแผนยอดนิยมเหล่านี้เพื่อหลีกเลี่ยงความยุ่งยากเหล่านี้

Jeannie Fuglesten Biniek รองผู้อำนวยการโครงการนโยบายเมดิแคร์ของ KFF และ Nolan Sroczynski นักวิเคราะห์ข้อมูลของ KFF กล่าวว่า "ความถี่สูงของผลลัพธ์ที่น่าพอใจเมื่ออุทธรณ์ทำให้เกิดคำถามว่าควรมีการอนุมัติส่วนแบ่งที่มากขึ้นของการพิจารณาเบื้องต้นหรือไม่"

“มันอาจสะท้อนถึงคำขอเริ่มต้นที่ล้มเหลวในการจัดเตรียมเอกสารที่จำเป็น ไม่ว่าในกรณีใด การดูแลทางการแพทย์ที่สั่งโดยผู้ให้บริการด้านการแพทย์และเห็นว่าจำเป็นในท้ายที่สุดก็อาจล่าช้าได้ เนื่องจากขั้นตอนเพิ่มเติมในการอุทธรณ์คำตัดสินอนุญาตเบื้องต้นก่อนหน้านี้ ซึ่งอาจส่งผลเสียต่อสุขภาพของผู้รับผลประโยชน์” ผู้เขียนสรุป

อย่าใช้คำตอบ

ห่วงการอนุญาตล่วงหน้าส่งผลกระทบต่อผู้ที่ลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage เป็นหลัก ซึ่งเป็นโปรแกรม Medicare แบบดั้งเดิมที่ได้รับการแปรรูปและมีการจัดการ

ในปี 2022 ผู้ลงทะเบียน Medicare Advantage เกือบทั้งหมด (99%) ได้ลงทะเบียนในแผนที่จำเป็นต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้าสำหรับบริการบางอย่าง โดยทั่วไปแล้ว บริการที่มีค่าใช้จ่ายสูงกว่า เช่น เคมีบำบัดหรือการเข้าพักในสถานพยาบาลที่มีทักษะ จะต้องได้รับอนุญาตก่อน ตามการศึกษาของ KFF ซึ่งตรวจสอบข้อมูลจากสัญญา Medicare Advantage 515 ฉบับ ซึ่งคิดเป็นจำนวน 23 ล้านคนที่ลงทะเบียน Medicare Advantage

เรื่องราวดำเนินต่อไป

การอนุญาตก่อนทำประกันมีมานานแล้ว เป็นวิธีที่ผู้ประกันตนควบคุมค่าใช้จ่ายโดยการคัดกรองเพื่อตรวจสอบโดยเจตนาว่าผู้คนไม่ได้ปฏิบัติตามขั้นตอนและบริการที่กำหนดซึ่งไม่จำเป็นทางการแพทย์

“บริษัทประกันมีความแตกต่างกันในวิธีการใช้การอนุมัติล่วงหน้า” Biniek กล่าวกับ Yahoo Finance “ฉันรู้สึกประหลาดใจที่มีการเปลี่ยนแปลงมากน้อยเพียงใดในแต่ละแผนหรือระหว่างบริษัทประกัน”

ตัวอย่างเช่น อัตราการปฏิเสธอยู่ในช่วง 3% สำหรับ Anthem และ Humana ไปจนถึง 12% สำหรับ CVS (Aetna) และ Kaiser Permanente นักวิจัยพบว่า ส่วนแบ่งของการปฏิเสธที่ถูกอุทธรณ์สูงกว่าค่าเฉลี่ย (20%) ของ CVS (19%) และ Cigna (11%) เกือบสองเท่า ในขณะที่ส่วนแบ่งที่ต่ำกว่าอย่างมาก (1%) ของการปฏิเสธของ Kaiser Permanente ถูกยื่นอุทธรณ์

เพื่อให้ชัดเจน เศษส่วน (380,000) ของขั้นตอนและบริการเหล่านั้นที่ได้รับไฟเขียวเมื่อผู้ป่วยผลักกลับได้รับการคุ้มครองเพียงบางส่วนเท่านั้น นักวิจัยพบว่าคำขออนุญาตก่อนหน้านี้อาจรวมการบำบัด 10 ครั้ง แต่มีเพียง XNUMX ครั้งเท่านั้นที่ได้รับการอนุมัติ

ถึงกระนั้น “คนที่ผ่านกระบวนการอุทธรณ์นั้นมักจะประสบความสำเร็จ” Biniek กล่าว “เราไม่รู้ว่าเป็นเพราะคนที่เลือกที่จะอุทธรณ์มีกรณีที่ดีที่สุดที่จะทำหรือไม่ แต่อาจมีโอกาสมากขึ้นสำหรับคนที่จะได้รับการอนุมัติคำขอเหล่านี้ในที่สุด”

Medicare Advantage กับ Medicare แบบดั้งเดิม

ในขณะที่ Medicare แบบดั้งเดิมแทบไม่ต้องการการอนุญาตล่วงหน้าสำหรับบริการด้านสุขภาพหรือยา แต่สิ่งล่อใจที่สำคัญของแผน Medicare Advantage คือพวกเขามักจะให้ความคุ้มครองบางอย่างสำหรับผลประโยชน์ที่ไม่รวมอยู่ใน Medicare แบบดั้งเดิม เช่น แว่นตา ความคุ้มครองด้านทันตกรรม และชั้นเรียนออกกำลังกาย

ประมาณหนึ่งในสี่ (24%) ผู้รับประโยชน์ Medicare ที่ลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage อ้างถึงสิทธิประโยชน์เพิ่มเติมสำหรับการเลือกแผนของพวกเขา ตามการประกันสุขภาพสองปี 2022 ของ The Commonwealth Fund การสำรวจ จากผู้ใหญ่ 1,605 คนที่ลงทะเบียนในเมดิแคร์ หนึ่งในห้า (20%) ชี้ว่าการจำกัดการใช้จ่ายเป็นเหตุผลหลักในการเลือก

"นี่เป็นหนึ่งในการแลกเปลี่ยนครั้งใหญ่ที่ผู้คนทำเมื่อเลือก Medicare Advantage" Biniek กล่าว

แต่หลายคนทำ ปีที่แล้ว เกือบครึ่งหนึ่งของผู้ได้รับผลประโยชน์ Medicare ที่มีสิทธิ์ (48%) หรือ 28.4 ล้านคนจากผู้รับผลประโยชน์ Medicare ทั้งหมด 58.6 ล้านคน ได้ลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage

ผู้ซื้อ Medicare Advantage ต้องสอบถามเกี่ยวกับนโยบายการขออนุมัติล่วงหน้า

ดังนั้นวิธีหนึ่งที่จะช่วยป้องกันความยุ่งยากในการอุทธรณ์การขออนุมัติล่วงหน้าที่ถูกปฏิเสธคือการวิจัยข้อกำหนดเหล่านั้นในแผน Medicare Advantage ที่แตกต่างกันเมื่อผู้สูงอายุต้องการสมัคร Biniek กล่าว

ในฐานะที่เป็นส่วนหนึ่งของการกำกับดูแลแผน Medicare Advantage ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS) กำหนดให้ผู้ประกันตนเหล่านี้ส่งข้อมูลสำหรับสัญญา Medicare Advantage แต่ละฉบับซึ่งรวมถึงจำนวนการอนุญาตล่วงหน้าที่ทำขึ้นในระหว่างปี และคำร้องได้รับการอนุมัติหรือไม่ . นอกจากนี้ ผู้ประกันตนยังต้องระบุจำนวนการตัดสินใจเบื้องต้นที่ถูกอุทธรณ์และผลลัพธ์ของกระบวนการนั้น

“รายงานของ Kaiser ไม่ได้รวมเหตุผลของการปฏิเสธ แต่การศึกษาอื่น ๆ แสดงให้เห็นว่าเอกสารที่ขาดหายไปและข้อผิดพลาดในการเข้ารหัสทางการแพทย์เป็นเรื่องปกติ” Philip Moeller ผู้เชี่ยวชาญด้านเมดิแคร์และประกันสังคมและผู้เขียนหลักของ “รับสิ่งที่เป็นของคุณ” ชุดหนังสือเกี่ยวกับประกันสังคม Medicare และการดูแลสุขภาพบอกกับ Yahoo Finance

เหตุผลที่รายงานไม่ครอบคลุมรายละเอียดเกี่ยวกับการปฏิเสธ: ผู้ประกันตน Medicare Advantage ไม่จำเป็นต้องระบุเหตุผลที่มีการปฏิเสธในการรายงานไปยัง CMS เช่น บริการนั้นไม่ถือว่าจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่ มีเอกสารไม่เพียงพอ หรืออื่นๆ นักวิจัยไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดสำหรับความครอบคลุม

“เมื่อถูกปฏิเสธ พวกเขาต้องบอกเหตุผลแก่ผู้ป่วย” Biniek กล่าว “หากพวกเขาถูกปฏิเสธ คุณควรพูดคุยกับผู้ให้บริการและติดตามผลกับผู้ประกันตนเพื่อให้แน่ใจว่าพวกเขาเข้าใจสาเหตุ”

ข่าวดีก็คือฝ่ายบริหารของ Biden ได้แนะนำให้เปลี่ยนแปลงกระบวนการอนุมัติ ในเดือนธันวาคม CMS เผยแพร่กฎสองข้อเพื่อกำหนดให้ Medicare Advantage มีแผนที่จะปรับปรุงกระบวนการอิเล็กทรอนิกส์ที่ใช้ในการอนุมัติบริการทางการแพทย์และใบสั่งยา

บทบัญญัติใน กฎข้อแรกที่เสนอ มีวัตถุประสงค์เพื่อปรับปรุงการใช้กระบวนการอนุญาตล่วงหน้าทางอิเล็กทรอนิกส์ ตลอดจนความรวดเร็วและความโปร่งใสของการตัดสินใจ และนำไปใช้กับ Medicare Advantage และบริษัทประกันอื่นๆ บางแห่ง เดอะ กฎข้อที่สองที่เสนอ ชี้แจงเกณฑ์ที่อาจใช้ในแผน Medicare Advantage ในการตั้งค่านโยบายการอนุญาตล่วงหน้าและระยะเวลาที่การอนุญาตล่วงหน้านั้นถูกต้อง

“มองไปข้างหน้า บริษัทประกัน Medicare Advantage ได้รับแจ้งจาก CMS และสภาคองเกรสเพื่อปรับปรุงกระบวนการอนุญาตก่อนหน้านี้อย่างมาก” Moeller กล่าว “ดังนั้น สิ่งต่างๆ มีแนวโน้มที่จะดีขึ้น แต่แน่นอนว่านั่นเป็นเพียงความสบายใจเล็กน้อยสำหรับผู้ที่ถูกปฏิเสธการดูแลอย่างไม่เป็นธรรม ข้อความในที่นี้คือว่าการอุทธรณ์ได้ผล และประชาชนควรดึงดันต่อคำตัดสินที่ไม่เอื้ออำนวยให้บ่อยขึ้น”

Kerry เป็นนักข่าวอาวุโสและคอลัมนิสต์ที่ Yahoo Finance ติดตามเธอบน Twitter @kerryhannon.

คลิกที่นี่เพื่อดูข่าวเศรษฐกิจล่าสุดและตัวชี้วัดทางเศรษฐกิจเพื่อช่วยคุณในการตัดสินใจลงทุน

อ่านข่าวการเงินและธุรกิจล่าสุดจาก Yahoo Finance

ดาวน์โหลดแอป Yahoo Finance สำหรับ Apple or Android

ติดตาม Yahoo Finance ได้ที่ Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedInและ YouTube