เงื่อนไขการประกันสุขภาพที่ควรเรียนรู้เมื่อเปิดลงทะเบียนเริ่มต้น

มันเป็น เปิดฤดูกาลรับสมัคร, เวลาในแต่ละปีที่คนงานชาวอเมริกันและคนเกษียณอายุหลายล้านคน ต้องเลือกแผนสุขภาพไม่ว่าจะเป็นใหม่หรือที่มีอยู่

แต่การเลือกประกันสุขภาพอาจเป็นเรื่องน่าปวดหัว แผนสุขภาพมีส่วนที่เคลื่อนไหวได้หลายอย่าง ซึ่งอาจจะไม่ได้โฟกัสในทันที และแต่ละคนก็มีนัยยะทางการเงินสำหรับผู้ซื้อ

“มันน่าสับสน และผู้คนไม่รู้ว่าพวกเขาจะต้องจ่ายเท่าไหร่” . กล่าว แคโรลีน แมคคลานาแฮนผู้วางแผนทางการเงินที่ผ่านการรับรองและผู้ก่อตั้ง Life Planning Partners ซึ่งตั้งอยู่ในเมืองแจ็กสันวิลล์ รัฐฟลอริดา เธอยังเป็นแพทย์

เพิ่มเติมจาก Personal Finance:
ก่อนทำแผน Medicare Advantage ให้เปรียบเทียบค่าใช้จ่ายที่สำคัญ
ประชาธิปัตย์เตือนประกันสังคม-เมดิแคร์เสี่ยงโดนตู้เลือกตั้ง
นี่คือสิ่งที่คุณต้องรู้เกี่ยวกับความครอบคลุมของตลาดในปี 2023

การทำผิดพลาดอาจมีค่าใช้จ่ายสูง ผู้บริโภคมักถูกขังอยู่ในประกันสุขภาพเป็นเวลาหนึ่งปี โดยมีข้อยกเว้นอย่างจำกัด

นี่คือคำแนะนำเกี่ยวกับองค์ประกอบต้นทุนหลักของการประกันสุขภาพและผลกระทบที่อาจส่งผลต่อใบเรียกเก็บเงินของคุณ

เบี้ยประกันภัยคือจำนวนเงินที่คุณจ่ายให้บริษัทประกันในแต่ละเดือนเพื่อเข้าร่วมแผนประกันสุขภาพ

อาจเป็นองค์ประกอบต้นทุนที่โปร่งใสและเข้าใจง่ายที่สุดของแผนประกันสุขภาพ ซึ่งเทียบเท่ากับราคาสติกเกอร์

เบี้ยประกันภัยเฉลี่ยสำหรับบุคคลคือ 7,911 ดอลลาร์ต่อปีหรือ 659 ดอลลาร์ต่อเดือนในปี 2022 ตาม รายงาน เกี่ยวกับความคุ้มครองของนายจ้างจาก Kaiser Family Foundation ซึ่งเป็นองค์กรไม่แสวงหากำไร เป็นเงิน 22,463 เหรียญต่อปีหรือ 1,872 เหรียญต่อเดือนสำหรับความคุ้มครองครอบครัว

อย่างไรก็ตาม นายจ้างมักจะจ่ายส่วนแบ่งของเบี้ยประกันเหล่านี้ให้กับคนงาน ซึ่งจะช่วยลดต้นทุนได้อย่างมาก คนงานโดยเฉลี่ยจ่ายเงินทั้งหมด $1,327 ต่อปี หรือ 111 ดอลลาร์ต่อเดือน สำหรับความคุ้มครองส่วนบุคคล และ $6,106 — 509 ดอลลาร์ต่อเดือน สำหรับความคุ้มครองครอบครัวในปี 2022 หลังจากแยกส่วนในส่วนแบ่งของนายจ้างแล้ว

การจ่ายเงินรายเดือนของคุณอาจสูงหรือต่ำกว่านั้นขึ้นอยู่กับประเภทของแผนที่คุณเลือก ขนาดนายจ้างของคุณ ภูมิศาสตร์ของคุณ และปัจจัยอื่นๆ ตาม KFF

เบี้ยประกันภัยต่ำไม่ได้แปลว่าคุ้มค่าเสมอไป คุณอาจจะต้องจ่ายเงินก้อนโตในภายหลังหากคุณไปพบแพทย์หรือจ่ายเงินสำหรับขั้นตอนขึ้นอยู่กับแผน

“เมื่อคุณซื้อประกันสุขภาพ ผู้คนมักจะซื้อสินค้าเหมือนที่พวกเขาทำกับสินค้าส่วนใหญ่ โดยดูจากราคา” Karen Pollitz ผู้อำนวยการร่วมของโครงการ KFF ด้านการคุ้มครองผู้ป่วยและผู้บริโภคกล่าว

“หากคุณกำลังซื้อรองเท้าเทนนิสหรือข้าว คุณก็รู้ว่าคุณจะได้อะไร” ด้วยราคานี้ เธอกล่าว “แต่คนจริงๆ ไม่ควรเป็นแค่ร้านค้าราคา เพราะประกันสุขภาพไม่ใช่สินค้าโภคภัณฑ์

“แผนอาจแตกต่างกันมาก” เธอกล่าวเสริม

คนงานจำนวนมากยังเป็นหนี้ค่าคอมมิชชั่น — ค่าธรรมเนียมคงที่ดอลลาร์ — เมื่อพวกเขาไปพบแพทย์ “การจ่ายร่วม” เป็นรูปแบบหนึ่งของการแบ่งปันต้นทุนกับบริษัทประกันสุขภาพ

ผู้ป่วยโดยเฉลี่ยจ่ายเงิน 27 ดอลลาร์สำหรับการไปพบแพทย์ปฐมภูมิแต่ละครั้ง และ 44 ดอลลาร์เพื่อไปพบแพทย์ดูแลเฉพาะทาง ตามข้อมูลของ KFF

ผู้ป่วยอาจเป็นหนี้การแบ่งปันค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม เช่น การประกันร่วม เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่ผู้บริโภคแบ่งปันกับผู้ประกันตน โดยทั่วไปแล้วสิ่งนี้จะเกิดขึ้นหลังจากที่คุณได้ชำระเงินค่าลดหย่อนรายปีของคุณแล้ว (แนวคิดอธิบายเพิ่มเติมด้านล่าง)

อัตราการประกันร่วมเฉลี่ยอยู่ที่ 19% สำหรับบริการปฐมภูมิและ 20% สำหรับบริการดูแลพิเศษตามข้อมูลของ KFF ผู้ประกันตนจะจ่ายส่วนที่เหลืออีก 81% และ 80% ตามลำดับ

ตัวอย่างเช่น หากบริการพิเศษมีค่าใช้จ่าย 1,000 ดอลลาร์ ผู้ป่วยโดยเฉลี่ยจะจ่าย 20% หรือ 200 ดอลลาร์ และผู้ประกันตนจะจ่ายส่วนที่เหลือ

การจ่ายเงินร่วมและการประกันร่วมอาจแตกต่างกันไปตามแต่ละบริการ โดยมีการแบ่งประเภทสำหรับการเยี่ยมสำนักงาน การรักษาในโรงพยาบาล หรือยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ ตาม KFF อัตราและความครอบคลุมอาจแตกต่างกันสำหรับผู้ให้บริการในเครือข่ายและนอกเครือข่าย

Deductibles เป็นอีกรูปแบบหนึ่งของการแบ่งปันต้นทุน

นี่คือจำนวนเงินรายปีที่ผู้บริโภคต้องจ่ายออกจากกระเป๋าก่อนที่บริษัทประกันสุขภาพจะเริ่มชำระค่าบริการ

ร้อยละแปดสิบแปดของคนงานที่อยู่ภายใต้แผนประกันสุขภาพมีการหักลดหย่อนในปี พ.ศ. 2022 ตามข้อมูลของ KFF บุคคลทั่วไปที่มีความคุ้มครองเพียงครั้งเดียวสามารถหักลดหย่อนได้ 1,763 เหรียญ

ตาข่ายหักลดหย่อนกับการแบ่งปันต้นทุนรูปแบบอื่น

นี่คือตัวอย่างโดยอิงจากค่าบริการโรงพยาบาล 1,000 ดอลลาร์ ผู้ป่วยที่มีค่าลดหย่อน $500 จะจ่ายเงิน 500 เหรียญแรกออกจากกระเป๋า ผู้ป่วยรายนี้มีประกันร่วม 20% เป็นเงิน 100 ดอลลาร์ (หรือ 20% ของแท็บ 500 ดอลลาร์ที่เหลือ) บุคคลนี้จะจ่ายเงินทั้งหมด 600 ดอลลาร์จากกระเป๋าสำหรับการมาโรงพยาบาลครั้งนี้

แผนประกันสุขภาพอาจมีการหักลดหย่อนได้มากกว่าหนึ่งแผน - บางทีแผนหนึ่งสำหรับการรักษาพยาบาลทั่วไปและอีกแผนหนึ่งสำหรับผลประโยชน์ร้านขายยาเช่น Pollitz กล่าว

แผนครอบครัวอาจประเมินค่าหักลดหย่อนได้สองวิธี: โดยการรวมค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองรายปีรวมของสมาชิกครอบครัวทุกคน และ/หรือโดยการให้สมาชิกครอบครัวแต่ละคนหักค่าลดหย่อนรายปีแยกต่างหากก่อนที่แผนจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายสำหรับสมาชิกรายนั้น

ค่าหักลดหย่อนโดยเฉลี่ยอาจแตกต่างกันไปตามประเภทแผน: 1,322 ดอลลาร์ในแผนองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO); $ 1,451 ในแผนองค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ (HMO); $ 1,907 ในแผนบริการจุดบริการ (POS); และ $2,539 ในแผนประกันสุขภาพที่สามารถหักลดหย่อนได้สูง ตามข้อมูลของ KFF ในเรื่องความคุ้มครองเดียว (รายละเอียดของประเภทแผนมีรายละเอียดเพิ่มเติมด้านล่าง)

คนส่วนใหญ่ยังมี

นี่เป็นข้อจำกัดของค่าใช้จ่ายทั้งหมดที่ผู้บริโภคร่วมกันจ่ายในระหว่างปี — รวมถึงการจ่ายร่วม การประกันภัยร่วม และการหักลดหย่อน

“บริษัทประกันไม่สามารถขอเงินร่วมจากคุณที่แพทย์หรือร้านขายยา หรือตีคุณเพื่อขอหักลดหย่อนเพิ่มเติมได้” Pollitz กล่าว "แค่นั้นแหละ; คุณได้ให้เนื้อปอนด์ของคุณแล้ว”

KFF ระบุว่าพนักงานมากกว่า 99% ที่มีความคุ้มครองรายเดียวอยู่ในแผนพร้อมเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋า

และช่วงอาจมีขนาดใหญ่: 8% ของผู้ปฏิบัติงานที่มีความคุ้มครองเพียงครั้งเดียวมีวงเงินสูงสุดไม่เกิน 2,000 ดอลลาร์ แต่ 26% มีหนึ่งใน 6,000 ดอลลาร์ขึ้นไปตามข้อมูลของ KFF

จำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าสำหรับแผนสุขภาพที่ซื้อผ่านตลาดพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง ไม่เกิน $9,100 สำหรับบุคคลหรือ $18,200 สำหรับครอบครัวในปี 2023

บริษัทประกันสุขภาพปฏิบัติต่อบริการและค่าใช้จ่ายต่างกันไปตาม "เครือข่าย" ของตน

“ในเครือข่าย” หมายถึงแพทย์และผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ ที่เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายที่ผู้ประกันตนต้องการ บริษัทประกันลงนามในสัญญาและต่อรองราคากับผู้ให้บริการในเครือข่ายเหล่านี้ นี่ไม่ใช่กรณีสำหรับผู้ให้บริการ "นอกเครือข่าย"

นี่คือเหตุผลที่มีความสำคัญ: ค่าหักลดหย่อนและจำนวนเงินสูงสุดที่ต้องจ่ายในกระเป๋าจะสูงขึ้นมากเมื่อผู้บริโภคแสวงหาการดูแลนอกเครือข่ายของผู้ประกันตน - โดยทั่วไปแล้วจะมีมูลค่าประมาณสองเท่าของจำนวนเงินในเครือข่าย McClanahan กล่าว

บางครั้งก็ไม่มีขีดจำกัดสำหรับค่าใช้จ่ายรายปีสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย

“การประกันสุขภาพเป็นเรื่องของเครือข่ายจริงๆ” Pollitz กล่าว

“ความรับผิดชอบทางการเงินของคุณสำหรับการออกจากเครือข่ายนั้นค่อนข้างน่าทึ่ง” เธอกล่าวเสริม “มันอาจทำให้คุณต้องเสียค่ารักษาพยาบาลที่ร้ายแรง”

แผนบางประเภทไม่อนุญาตให้ครอบคลุมบริการนอกเครือข่าย โดยมีข้อยกเว้นอย่างจำกัด

ตัวอย่างเช่น แผน HMO เป็นหนึ่งในประเภทประกันภัยที่ถูกที่สุด ตาม ถึงเอ็ทน่า ท่ามกลางการประนีประนอม: แผนต้องการให้ผู้บริโภคเลือกแพทย์ในเครือข่ายและต้องมีการอ้างอิงจากแพทย์ดูแลหลักก่อนที่จะพบผู้เชี่ยวชาญ

ในทำนองเดียวกัน แผน EPO ยังต้องการบริการในเครือข่ายสำหรับการประกัน แต่โดยทั่วไปมีทางเลือกมากกว่า HMO

แผน POS ต้องการผู้อ้างอิงสำหรับการเยี่ยมชมผู้เชี่ยวชาญ แต่อนุญาตให้ครอบคลุมนอกเครือข่ายได้ แผน PPO โดยทั่วไปมีเบี้ยประกันภัยสูงกว่า แต่มีความยืดหยุ่นมากกว่า ทำให้สามารถเยี่ยมชมนอกเครือข่ายและผู้เชี่ยวชาญโดยไม่ต้องมีการอ้างอิง  

“แผนที่ถูกกว่ามีเครือข่ายที่ผอมกว่า” McClanahan กล่าว “ถ้าคุณไม่ชอบหมอ คุณอาจไม่มีทางเลือกที่ดีและต้องออกจากเครือข่าย”

มีจุดตัดขวางระหว่างแผนประกันสุขภาพที่สามารถหักลดหย่อนได้สูงและแผนประเภทอื่นๆ โดยทั่วไปแล้วจะมีค่าหักลดหย่อนมากกว่า 1,000 ดอลลาร์และ 2,000 ดอลลาร์ตามลำดับสำหรับความคุ้มครองเดี่ยวและครอบครัวและจับคู่กับบัญชีออมทรัพย์สุขภาพ วิธีที่ได้เปรียบทางภาษีสำหรับผู้บริโภคในการประหยัดค่ารักษาพยาบาลในอนาคต.

งบประมาณเป็นหนึ่งในข้อพิจารณาที่สำคัญที่สุดกล่าวว่า วินนี่ซันผู้ร่วมก่อตั้งและกรรมการผู้จัดการของ Sun Group Wealth Partners ในเมืองเออร์ไวน์ รัฐแคลิฟอร์เนีย และเป็นสมาชิกสภาที่ปรึกษาของ CNBC

ตัวอย่างเช่น คุณจะลำบากในการจ่ายบิลค่ารักษาพยาบาล 1,000 ดอลลาร์หากคุณต้องการการดูแลสุขภาพหรือไม่? ถ้าเป็นเช่นนั้น แผนสุขภาพที่มีเบี้ยประกันรายเดือนที่มากขึ้นและการหักลดหย่อนที่น้อยกว่าอาจเป็นทางออกที่ดีที่สุดของคุณ Sun กล่าว

ในทำนองเดียวกัน คนอเมริกันสูงอายุหรือผู้ที่ต้องการการดูแลสุขภาพในแต่ละปี — หรือผู้ที่คาดว่าจะมีขั้นตอนที่มีราคาแพงในปีหน้า — อาจควรเลือกแผนที่มีเบี้ยประกันรายเดือนที่ใหญ่กว่าแต่ความต้องการแบ่งปันต้นทุนที่ต่ำกว่า

คนที่มีสุขภาพดีซึ่งโดยทั่วไปไม่ได้ใช้จ่ายเงินเพื่อสุขภาพสูงสุดทุกปีอาจพบว่าโดยรวมถูกกว่าที่จะมีแผนหักลดหย่อนสูงด้วยบัญชีออมทรัพย์เพื่อสุขภาพ McClanahan กล่าว

ผู้บริโภคที่ลงทะเบียนในแผนหักลดหย่อนสูงควรใช้เงินออมรายเดือนของพวกเขาสำหรับเบี้ยประกันเพื่อให้ทุน HSA ที่ปรึกษากล่าว

"ทำความเข้าใจกับดอลลาร์แรกและดอลลาร์สุดท้ายที่อาจเกิดขึ้นเมื่อเลือกประกันของคุณ" McClanahan กล่าวหมายถึงเบี้ยประกันล่วงหน้าและการแบ่งปันต้นทุนส่วนหลัง

แผนประกันสุขภาพทุกแผนมี "บทสรุปของผลประโยชน์และความครอบคลุม" ซึ่งนำเสนอข้อมูลการแบ่งปันต้นทุนที่สำคัญและรายละเอียดแผนอย่างเท่าเทียมกันในการประกันสุขภาพทั้งหมด Pollitz กล่าว

“ฉันอยากให้ผู้คนใช้เวลาเล็กน้อยกับ SBC” เธอกล่าว “อย่ารอจนถึงหนึ่งชั่วโมงก่อนถึงเส้นตายเพื่อดู เดิมพันสูง”

นอกจากนี้ หากคุณกำลังใช้แพทย์หรือเครือข่ายของผู้ให้บริการที่คุณต้องการ ตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้ให้บริการเหล่านั้นได้รับการคุ้มครองภายใต้แผนประกันใหม่ของคุณ หากคุณต้องการเปลี่ยน McClanahan กล่าว คุณสามารถปรึกษาไดเร็กทอรีออนไลน์ในเครือข่ายของ บริษัท ประกันหรือโทรหาแพทย์หรือผู้ให้บริการของคุณเพื่อสอบถามว่าพวกเขายอมรับการประกันใหม่ของคุณหรือไม่

เหตุผลเดียวกันนี้ใช้กับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ Sun กล่าวว่า: ค่าใช้จ่ายของใบสั่งยาปัจจุบันของคุณจะเปลี่ยนไปหรือไม่ภายใต้แผนสุขภาพใหม่