นักวิทยาศาสตร์สหรัฐลงทะเบียน 40,000 เดิมพันสูง 1.2 พันล้านดอลลาร์ กู้คืนการศึกษา

สถาบันสุขภาพแห่งชาติ (National Institutes of Health) กำลังเปิดตัวการศึกษาที่ใหญ่ที่สุดแห่งหนึ่งของโลกเพื่อทำความเข้าใจกับโควิดในระยะยาว ด้วยความพยายามเดิมพันสูงเพื่อค้นหาคำตอบที่ชัดเจนเกี่ยวกับอาการจำนวนมากที่ดูเหมือนไม่เกี่ยวข้องและบางครั้งทำให้ร่างกายทรุดโทรม ซึ่งรบกวนผู้ป่วยและแพทย์ที่สับสน

การศึกษาที่ได้รับทุนสนับสนุนจากผู้เสียภาษีมูลค่า 1.15 พันล้านดอลลาร์ที่เรียกว่า Recover มีเป้าหมายที่จะลงทะเบียนเกือบ 40,000 คนภายในสิ้นปีนี้ โดยจะติดตามผู้เข้าร่วมเหล่านั้นตลอด XNUMX ปี เปรียบเทียบคนป่วยโควิดกับคนไม่เคยเป็น, โดยมีเป้าหมายในการระบุอาการระยะยาวทั้งหมดและค้นหาว่าไวรัสก่อให้เกิดอาการเหล่านี้อย่างไร ความร่วมมือด้านการวิจัยโดยผู้ป่วย-นำกล่าวว่ามีอาการโควิดยาวนานกว่า 200 รายการใน 10 ระบบอวัยวะ ตามรายงานของ a การศึกษาที่ตีพิมพ์เมื่อปีที่แล้วใน The Lancet.

เป็นกิจการขนาดใหญ่และมีความคาดหวังสูง ขนาดของงบประมาณ ความกว้าง ความลึก และขอบเขตของการศึกษาหาได้ยากในการศึกษาทางวิทยาศาสตร์

ข้อสรุปของการศึกษานี้อาจมีบทบาทสำคัญในการพัฒนาการทดสอบวินิจฉัยและค้นหาการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่ยังคงป่วยเป็นเวลาหลายเดือนหลังจากติดเชื้อโควิด-19 หากนักวิทยาศาสตร์สามารถให้คำจำกัดความทางคลินิกของการเจ็บป่วยระยะยาวต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับไวรัสได้ ผู้ป่วยจะยืนหยัดได้มั่นคงยิ่งขึ้นเมื่อพยายามโน้มน้าวบริษัทประกันสุขภาพให้ครอบคลุมการรักษาและได้รับการอนุมัติการเรียกร้องความทุพพลภาพ

ดร.วอลเตอร์ โคโรเชตซ์ ซึ่งดำรงตำแหน่งในคณะกรรมการบริหารของ Recover กล่าวว่าการศึกษานี้ได้รับการออกแบบมาเพื่อตรวจสอบโควิดที่ยาวนานจากทุกมุมที่เป็นไปได้และให้คำตอบที่ชัดเจน แต่ Koroshetz ยอมรับว่าแม้แต่การศึกษาขนาดนี้ก็ยังต้องเผชิญกับความท้าทายที่สำคัญในการบรรลุเป้าหมายที่ทะเยอทะยานดังกล่าว

“ฉันกังวลว่านี่ไม่ใช่คำตอบที่ง่าย อาการเรื้อรังหลังการติดเชื้อที่ไปสู่กลุ่มอาการเหนื่อยล้าเรื้อรังได้ท้าทายคำอธิบายของใครก็ตาม” Koroshetz ผู้อำนวยการสถาบันแห่งชาติของความผิดปกติทางระบบประสาทและโรคหลอดเลือดสมองกล่าว

ดร.สจวร์ต แคทซ์ ซึ่งกำลังประสานงานเปิดตัวการศึกษา Recover ทั่วประเทศ ณ ศูนย์กลางของมหาวิทยาลัยนิวยอร์ก Langone ระบุว่า การศึกษา Recover มีเป้าหมายเพื่อให้ผู้ใหญ่มากกว่า 17,000 คนลงทะเบียนให้แล้วเสร็จภายในเดือนกันยายน และเด็ก 20,000 คนภายในสิ้นปีนี้ สุขภาพ. การศึกษาจะมีทีมวิจัยจากมหาวิทยาลัยและสถาบันทางการแพทย์มากกว่า 30 แห่งทั่วสหรัฐอเมริกา

ในสัปดาห์นี้ ผู้ใหญ่ 5,317 คนและเด็ก 269 คนได้รับการลงทะเบียน โดยรวบรวมประมาณ 15% ของประชากรทั้งหมดเกือบ 40,000 คน ตามข้อมูลของ Katz แพทย์โรคหัวใจที่ศึกษาภาวะหัวใจล้มเหลว Katz ติด Covid ในเดือนธันวาคม 2020 และมีอาการประมาณหนึ่งปี

สถาบันสุขภาพแห่งชาติกำลังวางแผนที่จะเปิดตัว "ชุดการทดลองทางคลินิก" ในการรักษาที่เป็นไปได้ในอีกไม่กี่เดือนข้างหน้า ตามที่ดร. Gary Gibbons ผู้อำนวยการสถาบัน National, Heart Lung and Blood Institute กล่าว Gibbons กล่าวว่า NIH กำลังหารืออย่างแข็งขันกับอุตสาหกรรมยาเพื่อศึกษาว่ายาต้านไวรัสและการแทรกแซงอื่น ๆ สามารถป้องกันหรือรักษา Covid ได้นานหรือไม่

"สิ่งเหล่านี้เป็นการสำรวจกับบริษัทต่างๆ ที่มีตัวแทนที่อาจไปก่อนที่ FDA เพื่อขออนุมัติ" กิบบอนส์กล่าว “มีความสนใจทั้งสำหรับความร่วมมือระหว่างภาครัฐและเอกชนในพื้นที่นี้ และเราหวังเป็นอย่างยิ่งว่าจะมีอะไรเกิดขึ้นในอีกไม่กี่เดือนข้างหน้า”

อย่างไรก็ตาม กิบบอนส์กล่าวว่า NIH อาจต้องการเงินทุนเพิ่มเติมจากสภาคองเกรสสำหรับการทดลองตามขอบเขตและความซับซ้อนของปัญหา

“เราคาดหวังที่จะทำผลงานการทดลองทางคลินิกอย่างเต็มที่ซึ่งผู้ป่วยโรคโควิด-1.15 สมควรได้รับเป็นเวลานาน มันอาจจะเกินการจัดสรรเริ่มแรก XNUMX พันล้านดอลลาร์ที่รัฐสภามอบให้” กิบบอนส์กล่าว

ในขณะที่ประชาชนทั่วไปใช้ Covid แบบยาวสำหรับชวเลข ชื่อวิทยาศาสตร์คือผลสืบเนื่องหลังเฉียบพลันของ Covid หรือ PASC นักวิจัยเชื่อว่าโรคนี้ไม่ใช่โรคเดียว แต่เป็นโรคที่แตกต่างกันหลายอย่างที่ส่งผลต่อระบบอวัยวะต่างๆ

นักวิทยาศาสตร์ยังไม่ทราบว่าไวรัสทำให้เกิดอาการต่างๆ มากมายที่สามารถคงอยู่ได้หลายเดือนหลังจากการติดเชื้อครั้งแรก เหตุใดอาการเหล่านี้จึงปรากฏขึ้นในผู้ป่วยบางรายแต่ไม่ปรากฏในผู้ป่วยรายอื่นๆ หรือปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดอาการเหล่านี้คืออะไร

David Putrino นักกายภาพบำบัดและผู้อำนวยการฝ่ายนวัตกรรมการฟื้นฟูที่ Mount Sinai Health System ในนิวยอร์กซิตี้ กล่าวว่า “ระบบภูมิคุ้มกันของทุกคนแตกต่างกัน ดังนั้นทุกคนจะตอบสนองต่อไวรัสชนิดใหม่ด้วยวิธีที่ต่างออกไป ปูตริโนได้ช่วยรักษาผู้ป่วยโควิด-2020 เป็นเวลานานตั้งแต่วันแรกของการระบาดใหญ่ในปี XNUMX โรงเรียนแพทย์ Icahn ของ Mount Sinai เป็นหนึ่งในสถาบันที่เข้าร่วมใน Recover

ปูตริโนกล่าวว่า ผู้ป่วยจำนวนมากมาที่ภูเขาซีนายเพื่อรับการรักษามีความบกพร่องทางสติปัญญาซึ่งคล้ายกับอาการบาดเจ็บที่สมองที่กระทบกระเทือนจิตใจ ซึ่งโดยทั่วไปเรียกว่าหมอกในสมอง ซึ่งพวกเขาต้องต่อสู้กับความคล่องแคล่วในการพูดและวางแผนที่จะจัดการกับความท้าทายในชีวิตประจำวัน พวกเขามักจะมีอาการหัวใจเต้นผิดปกติ รู้สึกเสียวซ่า ปวดเกร็ง และวิตกกังวล

การออกแรงทางร่างกายหรือจิตใจทุกรูปแบบทำให้อาการเหล่านี้แย่ลง ด้วยเหตุนี้ ผู้ป่วยโควิด-60 ประมาณ XNUMX% ที่ภูเขาซีนายต้องดิ้นรนเพื่อทำงานต่อไป ปูตริโนกล่าว พวกเขาต้องเปลี่ยนไปทำงานนอกเวลาจากเต็มเวลา เกษียณอายุก่อนกำหนดหรือตกงาน ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดรายงานว่าคุณภาพชีวิตของพวกเขาแย่ลงเนื่องจากอาการของพวกเขา เขากล่าวเสริม

หน่วยงานด้านสุขภาพของประเทศยังไม่ทราบแน่ชัดว่ามีผู้ป่วยเป็นโรคนี้กี่คน คำตอบสำหรับคำถามนั้น ซึ่ง Recover หวังว่าจะให้ความกระจ่างมากขึ้น อาจมีนัยสำคัญต่อสุขภาพและเศรษฐกิจของประเทศ

ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค ในการศึกษา ที่ตรวจสอบประวัติผู้ป่วยเกือบ 2 ล้านราย พบว่า 18 ใน 64 ของผู้รอดชีวิตจากโควิด-65 ที่มีอายุระหว่าง XNUMX-XNUMX ปี และ XNUMX ใน XNUMX คนที่มีอายุ XNUMX ปีขึ้นไป มีปัญหาสุขภาพที่อาจเกี่ยวข้องกับโควิดระยะยาว หากการค้นพบนี้พิสูจน์ได้อย่างแม่นยำสำหรับประชากรในวงกว้าง ผู้คนหลายล้านคนในสหรัฐฯ อาจมีอาการบางอย่าง

จากการศึกษาของ CDC พบว่าผู้ที่รอดชีวิตจากไวรัสมีโอกาสเกิดภาวะระบบทางเดินหายใจหรือเส้นเลือดอุดตันในปอดเพิ่มขึ้นถึง XNUMX เท่า ผู้เขียนกล่าวว่าโรคโควิด-XNUMX ที่ยาวนานอาจทำให้ความสามารถในการทำงานของบุคคลลดลง ซึ่งอาจส่งผลทางเศรษฐกิจต่อครอบครัวของพวกเขา

ความรุนแรงและระยะเวลาของอาการโควิด-87 ที่ยาวนานของผู้ป่วยนั้นแตกต่างกันอย่างมาก แคทซ์กล่าว ประชากรของผู้ที่ทุพพลภาพถาวรจากโรคโควิด-XNUMX เป็นเวลานาน มีแนวโน้มว่าจะเป็นเพียงเศษเสี้ยวของผู้ที่มีอาการบางอย่าง เขากล่าว อย่างไรก็ตาม มีแนวโน้มว่าจะมีคนจำนวนมากมากที่มีความทุพพลภาพจากโรคโควิด-XNUMX ที่ยาวนาน เนื่องจากความจริงที่ว่า อย่างน้อย XNUMX ล้านคนในสหรัฐอเมริกาติดเชื้อไวรัสในบางจุด Katz กล่าว

ด้วยคำถามที่ยังไม่ได้คำตอบมากมาย แพทย์จึงไม่มีวิธีที่แม่นยำในการวินิจฉัยผู้ป่วยโควิดระยะยาว การรักษา ณ จุดนี้ส่วนใหญ่เป็นการจัดการอาการ ไม่ได้กล่าวถึงสาเหตุที่แท้จริงของโรค ปูทริโนกล่าว นักวิทยาศาสตร์จำเป็นต้องกำหนดประเภทของโรคโควิด-XNUMX ระยะยาว เพื่อให้สามารถปรับการรักษาให้เข้ากับผู้ป่วยแต่ละรายได้ เขากล่าวเสริม

ความท้าทายในการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยโรคโควิด-XNUMX เป็นเวลานานคืออาการหลายอย่างเกี่ยวข้องกับโรคอื่นๆ ด้วย แคทซ์กล่าว การกู้คืนประกอบด้วยกลุ่มควบคุม ผู้ที่ไม่เคยติดเชื้อโควิด ดังนั้นนักวิทยาศาสตร์จึงสามารถกำหนดได้ว่าอาการใดที่เกิดขึ้นจริงบ่อยกว่าในผู้ที่มีประวัติการติดเชื้อ แคทซ์กล่าว

ผู้เข้าร่วมทั้งหมดใน Recover จะได้รับการทดสอบในห้องปฏิบัติการ สัญญาณชีพและการประเมินทางกายภาพตลอดจนการสำรวจอาการและภาวะสุขภาพที่แฝงอยู่ท่ามกลางคำถามอื่น ๆ อีกมากมายในการลงทะเบียนและในช่วงเวลาปกติตลอดการศึกษา ผู้เข้าร่วมจำนวนน้อยจะได้รับการประเมินที่เข้มข้นมากขึ้นซึ่งรวมถึงคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, MRI ในสมอง, การสแกน CT และการทดสอบการทำงานของปอด

นักวิทยาศาสตร์ตั้งเป้าที่จะระบุกลุ่มอาการที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติต่างๆ ในการทดสอบในห้องปฏิบัติการ และเปิดเผยกลไกในร่างกายที่ทำให้เกิดอาการเหล่านั้นผ่านการถ่ายภาพขั้นสูง Katz กล่าว ความผิดปกติที่พบในการทดสอบในห้องปฏิบัติการ ตัวอย่างเลือด เช่น ที่เกี่ยวข้องกับโรคโควิด-XNUMX เป็นเวลานาน อาจใช้เป็นพื้นฐานสำหรับการตรวจวินิจฉัยในอนาคต เขากล่าว

โดยกำหนดชนิดต่าง ๆ ของเชื้อโควิดยาว, การศึกษานี้ยังเป็นแนวทางในการทดลองทางคลินิกโดยให้แนวคิดที่ชัดเจนยิ่งขึ้นว่าการรักษาใดที่อาจพิสูจน์ได้ว่ามีประสิทธิภาพมากที่สุดในการกำหนดเป้าหมายที่สาเหตุ

“แพทย์ต้องการให้เราชี้แจงว่าสเปกตรัมทางคลินิกคืออะไร คำจำกัดความของไวรัสโควิด-XNUMX เป็นเวลานาน ซึ่งมีความสำคัญต่อการรักษา” กิบบอนส์กล่าว “ถ้าคุณจะทำการทดลองทางคลินิก คุณอยากรู้จริงๆ ว่าคุณอาจรักษาอาการไอหมอกในสมองที่แตกต่างจากอาการของหัวใจและปอด” เขากล่าว

การกู้คืนจะวิเคราะห์บันทึกสุขภาพของผู้ป่วยอิเล็กทรอนิกส์หลายสิบล้านรายการ และศึกษาตัวอย่างเนื้อเยื่อจากการชันสูตรพลิกศพของผู้ติดเชื้อโควิดเมื่อพวกเขาเสียชีวิต ข้อมูล Recover ทั้งหมดจะเข้าสู่ฐานข้อมูลที่ผู้ตรวจสอบที่ไซต์ต่างๆ ทั่วประเทศสามารถใช้ในการวิจัยเกี่ยวกับแง่มุมเฉพาะของ Covid ที่ยาวนานซึ่งสามารถนำเสนอให้เป็นผู้นำของ Recover ได้

ดร.เกรซ แมคคอมซีย์ ผู้วิจัยหลักสำหรับไซต์ Recover ที่ Case Western Reserve University ในคลีฟแลนด์ กล่าวว่าการออกแบบการศึกษานี้จะช่วยให้ทีมของเธอสามารถเข้าถึงข้อมูลผู้ป่วยจำนวนมาก ซึ่งมิฉะนั้นพวกเขาจะไม่มีเวลาหรือทรัพยากรในการเก็บรวบรวม ด้วยตัวของพวกเขาเอง. McComsey ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อที่วิจัยเกี่ยวกับเอชไอวีก่อนเกิดโรคระบาด ได้ส่งแนวคิดร่วมกับทีมของเธอเพื่อดูว่าไวรัสก่อให้เกิดการอักเสบในผู้ป่วยอย่างไร

“คุณจะสามารถเข้าถึงข้อมูลจำนวนมาก ตัวอย่างมากมายเกี่ยวกับผู้ป่วย ซึ่งมิฉะนั้น ฉันไม่สามารถทำได้จากเว็บไซต์ของตัวเอง เห็นได้ชัดว่าฉันต้องใช้เวลานานและทรัพยากรมากมายที่ฉันไม่มี” แมคคอมซีย์กล่าว “ข้อมูลจำนวนมหาศาลและผู้ป่วยจำนวนมาก ฉันคิดว่ามันเป็นประโยชน์อย่างมากในการกู้คืน”

อย่างไรก็ตาม ความพยายามของรัฐบาลกลางในการจัดการกับผลกระทบด้านสุขภาพในระยะยาวของโควิด อยู่ภายใต้การวิพากษ์วิจารณ์ บางส่วนของ ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพชั้นนำของประเทศ อธิบายการวิจัยเกี่ยวกับโควิดที่ยาวนานว่า "ช้าอย่างน่าปวดหัว" ตามรายงานประจำเดือนมีนาคมที่ผู้เขียนรวมอดีตสมาชิกหลายคนของทีมการเปลี่ยนผ่าน Covid ของประธานาธิบดี Joe Biden รวมถึง Zeke Emanuel

เป็นเวลากว่าหนึ่งปีครึ่งแล้วที่สภาคองเกรสตกลงกันได้ 1.15 พันล้านดอลลาร์เพื่อศึกษาผลกระทบระยะยาวของโควิดในเดือนธันวาคม 2020 ฟรานซิส คอลลินส์ ผู้อำนวยการ NIH ในขณะนั้นได้ประกาศเปิดตัวการศึกษาทั่วประเทศในเดือนกุมภาพันธ์ 2021 ในเดือนพฤษภาคมถัดมา NIH ได้มอบเงิน 470 ล้านดอลลาร์ให้กับมหาวิทยาลัยนิวยอร์ก Langone เพื่อจัดตั้งส่วนการสังเกตของการศึกษาที่นำโดย Katz และทีมของเขา

Koroshetz ยอมรับความคับข้องใจกับความเร็วของการวิจัย แต่เขากล่าวว่าการศึกษาได้รับการออกแบบผ่านขนาดและขอบเขตเพื่อตอบคำถามที่การศึกษาขนาดเล็กไม่สามารถทำได้

“เรารวบรวมสิ่งนี้เข้าด้วยกันเพื่อไม่ให้พลาดอะไร” Koroshetz กล่าว “มันเหมือนกับเรือรบ นั่นเป็นส่วนหนึ่งของปัญหา”

แม้ว่า Recover จะติดตามผู้เข้าร่วมเป็นเวลาสี่ปี แต่นักวิจัยจะเผยแพร่ผลการวิจัยของพวกเขาตลอดระยะเวลาการศึกษา Katz กล่าว รายงานฉบับแรกซึ่งอิงตามการประเมินเบื้องต้นของผู้เข้าร่วม ควรเผยแพร่ไม่นานหลังจากการลงทะเบียนเสร็จสมบูรณ์ เขากล่าว

"เมื่อเปรียบเทียบกับการศึกษาแบบหลายไซต์ขนาดใหญ่อื่น ๆ ทั้งหมดนี้ทำได้อย่างรวดเร็วเนื่องจากได้รับการยอมรับว่ามีความต้องการด้านสาธารณสุขอย่างเร่งด่วน" แคทซ์กล่าว

ปูทริโนกล่าวว่าการวิจัยที่ได้รับทุนจาก NIH มักจะช้า ไม่ชอบความเสี่ยง และโดยปกติไม่นำไปสู่การดำเนินการอย่างรวดเร็วของการรักษาที่ช่วยผู้ป่วย เขากล่าวว่า NIH มักไม่ลงทุนในการวิจัยที่มีความเสี่ยงสูง เพราะมันไม่ต้องการถูกมองว่าเป็นการพนันด้วยเงินของผู้เสียภาษี ปูตริโนกล่าวว่าทีมของเขาสมัครขอรับทุนการกู้คืนในเดือนธันวาคม 2021 และยังไม่ได้รับการตอบกลับ

เขากล่าวว่า NIH ควรทำตัวเหมือนอุตสาหกรรมมากขึ้นโดยการย้ายอย่างรวดเร็วเพื่อลงทุนในการวิจัยที่มีความเสี่ยงสูงที่สามารถนำไปสู่นวัตกรรมที่ก่อกวน

“NIH มีศักยภาพที่จะปฏิบัติตามกระบวนการที่คล้ายกับอุตสาหกรรม — ไม่ใช่เรื่องปกติ แต่พวกเขาสามารถทำได้” ปูตริโน ซึ่งเป็นหนึ่งในผู้เขียนรายงานฉบับเดือนมีนาคมที่วิพากษ์วิจารณ์ความพยายามของรัฐบาลกลางในการต่อสู้กับโควิด-XNUMX กล่าว “เราต้องการการลงทุนที่มีความเสี่ยงสูงในตอนนี้” เขากล่าว

ในเดือนเมษายน ประธานาธิบดี Biden สั่งให้ซาเวียร์ เบเซอร์รา รัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์พัฒนาแผนปฏิบัติการวิจัยระดับชาติเกี่ยวกับโควิด-XNUMX ในระยะยาว โดยร่วมมือกับกระทรวงกลาโหม แรงงาน พลังงาน และกิจการทหารผ่านศึก HHS ควรจะมีแผนพร้อมในเดือนหน้า ตามคำสั่งของไบเดน.

JD Davids ผู้สนับสนุนผู้ป่วยกล่าวว่า NIH ควรจำลองการตอบสนองของรัฐบาลกลางเกี่ยวกับ Covid ที่ยาวนานหลังจากประสบความสำเร็จในการวิจัยและพัฒนาการรักษาเอชไอวี ซึ่งรวมถึงการสร้างสำนักงานกลางที่ NIH โดยมีอำนาจด้านงบประมาณ คล้ายกับสำนักงานวิจัยโรคเอดส์ ที่พัฒนากลยุทธ์ทุกปีด้วยข้อมูลจากผู้ป่วยเกี่ยวกับวิธีการใช้เงินทุนเพื่อการวิจัย Davids สมาชิกของ Patient-Led Research Collaborative กล่าว .

Koroshetz และ Gibbons กล่าวว่า Recover กำลังดำเนินการโดยเร็วที่สุดเพื่อเริ่มการทดลองทางคลินิกเกี่ยวกับการรักษา “เราจะไม่รอสี่ปีแล้วจึงทำการทดลอง เราจะมุ่งไปสู่จุดสูงสุดในแง่ของความคิด” Koroshetz กล่าว

Gibbons กล่าวว่า NIH ไม่สามารถกำหนดเวลาได้ในขณะนี้ว่าการทดลองทางคลินิกจะใช้เวลานานแค่ไหน แม้ว่า NIH จะเรียกร้องแนวคิด แต่ก็ยังไม่มีแผนที่จะเสร็จสิ้นว่าการทดลองจะดำเนินการอย่างไร

“มันอาจไม่ใช่คำตอบที่น่าพอใจ แต่เราทำได้แค่ก้าวตามวิทยาศาสตร์เท่านั้น” กิบบอนส์กล่าว “หากคุณสร้างโปรโตคอล คุณต้องลงทะเบียนผู้เข้าร่วมและคุณต้องปล่อยให้โปรโตคอลทำงาน เรายังไม่มีโปรโตคอลในมือ”