ส่วนที่สี่ – การชำระเงินตามมูลค่า

นี่เป็นงวดที่สี่และงวดสุดท้ายสำหรับซีรี่ส์ของฉันในรายงาน Health Affairs Council on Health Care Spending and Value เดือนกุมภาพันธ์ 2023 “แผนที่ถนนสำหรับการดำเนินการ” แต่ละชิ้นให้รายละเอียดหนึ่งในสี่ประเด็นสำคัญภายในรายงาน ซึ่งรวมถึงคำแนะนำเกี่ยวกับวิธีที่สหรัฐฯ สามารถใช้แนวทางที่รอบคอบมากขึ้นในการดูแลการเติบโตของค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพในขณะที่เพิ่มมูลค่าสูงสุด ฉันเป็นประธานร่วมของความคิดริเริ่มนี้ ร่วมกับอดีตกรรมการองค์การอาหารและยา ดร. มาร์กาเร็ต ฮัมบวร์ก ส่วนสุดท้ายนี้สรุปการดำเนินการที่เราแนะนำเกี่ยวกับการชำระเงินตามมูลค่า คลิกที่นี่เพื่ออ่าน ตอนที่ฉัน, II หมายเลข และ ส่วนที่สาม.

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ภาคส่วนการดูแลสุขภาพได้ผ่านการเปลี่ยนแปลงทางวัฒนธรรมที่ไม่เพียงให้ความสำคัญกับคุณค่าที่ดีขึ้นและการดูแลที่ครอบคลุมมากขึ้นเท่านั้น แต่ยังรวมถึงวิธีการชำระค่าบริการเหล่านี้ด้วย นับวันรูปแบบการชำระเงินค่าบริการอย่างเคร่งครัด – โดยจ่ายแพทย์หรือศูนย์สุขภาพสำหรับบริการแต่ละอย่างที่มีให้ – กำลังลดน้อยลง และรูปแบบการชำระเงินตามมูลค่าได้ก้าวเข้ามาแทนที่ทั้งภาครัฐและเอกชน

ในความพยายามที่จะลดค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว การดูแลตามมูลค่าและรูปแบบการชำระเงินได้รับความสนใจอย่างมากจากศักยภาพในการควบคุมค่าใช้จ่ายในขณะเดียวกันก็ปรับปรุงผลลัพธ์ โมเดลเหล่านี้มีรูปทรงและขนาดที่หลากหลาย ผสมผสานการจัดการนวัตกรรมที่ให้ความสำคัญกับคุณภาพของการดูแลมากกว่าปริมาณของบริการที่มีให้ ตัวอย่างของรูปแบบเหล่านี้ ได้แก่ การจ่ายเงินแบบรวม องค์กรดูแลที่รับผิดชอบ และแม้แต่การรองรับทั่วโลกเต็มรูปแบบ

แต่การเกิดขึ้นของรูปแบบการชำระเงินตามมูลค่าไม่ได้เกิดขึ้นโดยปราศจากความท้าทาย

ในความเป็นจริง ประโยชน์จากการนำแบบจำลองประเภทนี้ไปใช้มีเพียงเล็กน้อย และจนถึงขณะนี้ยังไม่ได้ส่งผลให้ผู้จ่ายเงิน ผู้ให้บริการ หรือผู้ป่วยประหยัดได้อย่างมีนัยสำคัญ และเนื่องจากความซับซ้อนและความผันแปรของรูปแบบการชำระเงินที่ไม่เหมือนใครเหล่านี้ แม้ว่าจะสร้างสภาพแวดล้อมที่พร้อมสำหรับนวัตกรรม แต่ก็มีข้อมูลน้อยมากที่สามารถใช้ในการติดตามความคืบหน้าหรือแนวปฏิบัติที่ดีที่สุด

จนถึงปัจจุบันส่วนใหญ่ การวิจัย ได้มุ่งเน้นไปที่การออมที่เป็นขององค์กรการดูแลที่รับผิดชอบ (ACOs) ซึ่งจัดตั้งขึ้นภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง พ.ศ. 2010 การศึกษาแสดงให้เห็นการออมของเมดิแคร์ตั้งแต่น้อยกว่า 1 เปอร์เซ็นต์ถึงมากกว่า 6 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายทั้งหมดต่อคน และ ผลการวิจัย จะผสมกันเมื่อตรวจสอบการออมที่ได้จากรูปแบบการชำระเงินแบบรวม มีข้อมูลน้อยกว่าในโมเดลการคิดค่าใช้จ่าย ซึ่งอาจเป็นเพราะระบบการจัดส่งของสหรัฐฯ ไม่กี่ระบบที่ได้รับการชำระเงินตามค่าใช้จ่ายเป็นแหล่งการชำระเงินคืนหลัก

ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS) เชื่อว่าพวกเขาจำเป็นต้องปรับปรุงแนวทางการชำระเงินตามมูลค่าใหม่ โดยได้รับข้อมูลจากการเรียนรู้จากรุ่นก่อนๆ ตามที่ผู้นำ CMS อธิบายไว้ใน พ.ศ. 2021 กิจการสาธารณสุข การเสนอรูปแบบมากเกินไปทำให้การชำระเงินตามมูลค่า “ซับซ้อนเกินไป” และบางครั้งก็สร้าง นอกจากนี้ ลักษณะโดยสมัครใจของแบบจำลอง "จำกัดการประหยัดที่เป็นไปได้และความสามารถอย่างเต็มที่ในการทดสอบการแทรกแซง เนื่องจากผู้เข้าร่วมเลือกเข้าร่วมเมื่อพวกเขาเชื่อว่าพวกเขาจะได้รับประโยชน์ทางการเงิน และเลือกที่จะไม่เข้าร่วม (หรือไม่เข้าร่วม) เมื่อพวกเขาเชื่อว่าพวกเขามีความเสี่ยงที่จะสูญเสีย ” อย่างแท้จริง, มากกว่าครึ่ง ของค่ารักษาพยาบาลยังคงคิดแบบเหมาจ่าย

นักวิจารณ์โต้แย้งอย่างรวดเร็วว่าการออมเพียงเล็กน้อยเป็นผลมาจากข้อบกพร่องพื้นฐานในการปฏิรูปการชำระเงินที่เน้นมูลค่า แต่สภากิจการสาธารณสุขว่าด้วยการใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพและความคุ้มค่าเชื่อว่าการขาดการออมอาจเป็นผลมาจากความท้าทายด้านการออกแบบและการดำเนินการที่ต้องการการตรวจสอบและการทดลอง . ในท้ายที่สุด สภาฯ มองเห็นความจำเป็นที่ชัดเจนในการตรวจสอบเพิ่มเติมเกี่ยวกับความสามารถของรูปแบบการชำระเงินตามมูลค่าเพื่อลดต้นทุนบริการด้านสุขภาพลงอย่างมาก โดยตระหนักว่าสิ่งเหล่านี้สามารถมีบทบาทสำคัญในการพัฒนาระบบการดูแลสุขภาพที่มีความรับผิดชอบทางการเงิน

แม้จะมีการประหยัดตามรายงานเพียงเล็กน้อย แต่เรามองในแง่ดีว่าการทดลองอย่างต่อเนื่องกับการชำระเงินตามมูลค่าจะให้ผลลัพธ์ในเชิงบวก นอกจากนี้ การจ่ายตามมูลค่าเป็นวิธีการเดียวในบรรดาคำแนะนำของเราที่สามารถจัดการกับกลไกทั้งสี่ที่ขับเคลื่อนการเติบโตของการใช้จ่ายด้านสุขภาพได้พร้อมกัน: 1) ราคาของการดูแล 2) ปริมาณการดูแล 3) การผสมผสานของบริการ และ 4) การเติบโตของ ราคาและปริมาณ

ต่อไปนี้คือคำแนะนำ XNUMX ข้อของเราเพื่อผลักดันการนำโมเดลเหล่านี้ไปใช้ในอนาคต:

1. โมเดลที่น้อยลงและการจัดแนวที่ดีขึ้นระหว่างผู้ชำระเงิน: สภาสนับสนุนศูนย์นวัตกรรม Medicare และ Medicaid เพื่อจำกัดจำนวนรูปแบบการชำระเงินตามมูลค่าที่ใช้ นอกจากนี้ สภายังส่งเสริมความร่วมมือระหว่างภาครัฐและเอกชนมากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระดับท้องถิ่นและระดับภูมิภาค ในการเลือกและนำแบบจำลองจำนวนจำกัดไปปฏิบัติ ซึ่งตอบสนองความต้องการเฉพาะเจาะจงมากขึ้นของชุมชนของเรา
2. แรงจูงใจที่แข็งแกร่งขึ้นสำหรับผู้ป่วย: สภาแนะนำให้ผู้ป่วยได้รับแรงจูงใจมากขึ้นเพื่อรับการดูแลตามมูลค่าจากหน่วยงานต่างๆ เช่น ระบบการจัดส่งที่รับผิดชอบหรือกลุ่มผู้ให้บริการ สิ่งจูงใจเหล่านี้อาจรวมถึงผู้ป่วยหรือสมาชิกที่ "ล็อคอิน" เข้ากับระบบการจัดส่งเฉพาะที่รับผิดชอบการดูแลของพวกเขา
3. ระดับความเสี่ยงทางการเงินและทางคลินิกที่เพิ่มขึ้นสำหรับผู้รับเงิน: สภาสนับสนุนความเสี่ยงทางการเงินที่เพิ่มขึ้น ซึ่งหมายถึงการเพิ่มส่วนของเงินออมหรือการสูญเสียที่ผู้รับเงินต้องรับผิดชอบ และเพิ่มความกว้างของบริการที่ผู้รับเงินมีความเสี่ยง ซึ่งจะช่วยเพิ่มความยืดหยุ่นของระบบการจัดส่ง สิ่งนี้จะทำให้ระบบการนำส่งมีความเฉพาะเจาะจงมากขึ้นในการกำหนดวิธีการรักษาและจัดการประชากรผู้ป่วย และทำได้อย่างมีประสิทธิภาพและประสิทธิผลมากขึ้น
4. การสำรวจสิ่งจูงใจเพื่อจัดการกับปัจจัยกำหนดสุขภาพที่ไม่ใช่ทางการแพทย์: สภาตระหนักดีว่าปัจจัยทางสังคมที่ไม่ใช่ทางการแพทย์จำนวนมากส่งผลต่อวิธีที่ผู้ป่วยไปรับบริการด้านสุขภาพและผลลัพธ์ด้านสุขภาพในท้ายที่สุด ผู้จ่ายเงินและระบบสาธารณสุขบางส่วนกำลังทดลองให้การสนับสนุนผู้ป่วยในการเข้าถึงบริการต่างๆ เช่น ที่อยู่อาศัย อาหาร และระบบขนส่ง เราขอแนะนำให้เสนอสิ่งจูงใจเหล่านี้ในวงกว้างมากขึ้น

ภายใต้คำแนะนำแต่ละข้อเหล่านี้คือการตระหนักว่าการดูแลสุขภาพนั้นขยายออกไปนอกเหนือกำแพงทั้งสี่ของคลินิกและโรงพยาบาลของเรา ปัจจัยทางสังคมหรือตัวกำหนดสุขภาพที่ไม่ใช่ทางการแพทย์มีความเชื่อมโยงอย่างแยกไม่ออกกับผลลัพธ์ด้านสุขภาพ และสามารถกำหนดได้ว่าผู้ป่วยจะได้รับการดูแลเมื่อใดและบ่อยเพียงใด

จุดแข็งอย่างหนึ่งของรูปแบบการดูแลแบบเน้นคุณค่าคือความสามารถในการจัดการกับตัวขับเคลื่อนที่ไม่เกี่ยวกับสุขภาพที่มีผลการรักษาที่ไม่ดี และช่วยให้ผู้ป่วยได้รับคุณภาพที่ดีขึ้น เข้าถึงได้มากขึ้น และการดูแลที่มีราคาย่อมเยามากขึ้น องค์กรสร้างคุณค่าหลายแห่งทั้งภาครัฐและเอกชนชั้นนำอยู่ที่นี่แล้ว

ตัวอย่างเช่น บริษัทเช่น สุขภาพพระปรมาภิไธยย่อ – บริษัทที่ฉันช่วยเริ่มต้นในปี 2019 (และปัจจุบันดำรงตำแหน่งประธาน) – ใช้รูปแบบการดูแลตามมูลค่าเพื่อเปลี่ยนโฉมการดูแลไต และได้พัฒนากรอบการทำงานที่มีแนวโน้มสูง ซึ่งพวกเขาสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ของผู้ป่วยได้ ในขณะเดียวกันก็ลดค่าใช้จ่ายและปรับปรุงการเข้าถึง

เมื่อฉันถามว่า Monogram ประสบความสำเร็จได้อย่างไร นี่คือสิ่งที่ CEO Mike Uchrin บอกกับฉัน:

“รูปแบบการดูแลตามคุณค่าของ Monogram นั้นได้ผลเพราะเราพัฒนาวิธีการรักษาทางคลินิกอย่างรอบคอบเพื่อมุ่งเน้นไปที่แนวทางการดูแลตามหลักฐานที่เฉพาะเจาะจงมาก ซึ่งได้แสดงให้เห็นในการวิจัยทางคลินิกเพื่อปรับปรุงผลลัพธ์ด้านสุขภาพของผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม สิ่งที่สำคัญที่สุดที่ผลักดันให้มีการนำรูปแบบการดูแลตามมูลค่าของ Monogram ไปใช้อย่างแพร่หลายคือการที่เราจัดโครงสร้างโซลูชันการดูแลทางการเงินและทางคลินิกของเราเพื่อตอบสนองความต้องการด้านกฎระเบียบ ทางคลินิก และทางการเงินของผลิตภัณฑ์ประกันที่มีอัตราความชุกของไตสูงสุด และโรคโพลีเรื้อรัง – Medicare Advantage, แผนความต้องการพิเศษแบบคู่ที่มีสิทธิ์ และแผนการขยาย Medicaid เนื่องจากเรารับผิดชอบหลักในการกำกับดูแลแบบเป็นโปรแกรมในรูปแบบการดูแลตามมูลค่าของเรา เช่น การจัดการกรณีและโรคที่ซับซ้อน ตลอดจนการจัดการการรักษาด้วยยา แผนสุขภาพที่รัฐบาลสนับสนุนจึงสามารถเร่งการยอมรับได้เพราะเราผสานรวมบริการจัดส่งการดูแลของ Monogram ได้อย่างมีประสิทธิภาพและประสิทธิผล ในการเสนอราคาทางการเงิน เครือข่ายผู้ให้บริการ ตลอดจนรูปแบบโปรแกรมการรักษาทางคลินิก”   

แพลตฟอร์มการดูแลตามคุณค่าของ Monogram ให้ความรู้และสนับสนุนผู้ป่วยในขณะที่ให้บริการการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพที่ครอบคลุมสำหรับโรคไตเรื้อรัง โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย และโรคประจำตัวอื่นๆ รูปแบบนี้ให้ความสำคัญกับคุณค่าและคุณภาพของบริการ และในการทำเช่นนั้น พวกเขากำลังทำให้การรักษามีราคาที่ย่อมเยามากขึ้น และทำให้ผู้ป่วยได้รับประสบการณ์ที่ดีขึ้น

สำหรับบริษัทที่มีนวัตกรรมและทันสมัยเหล่านี้ ไม่ใช่แค่การประหยัดเงินเท่านั้น นอกจากนี้ยังเกี่ยวกับการให้คุณภาพและการเข้าถึงการดูแลที่ดีขึ้น และนี่คือคุณค่าที่แท้จริงของการดูแลตามมูลค่า: ความสามารถในการเปลี่ยนวิธีที่ผู้ป่วยนำทางอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพและทำให้การดูแลสุขภาพสามารถเข้าถึงได้มากขึ้นและราคาไม่แพง

ฉันเชื่อว่าศักยภาพของรูปแบบการชำระเงินตามมูลค่านั้นมีอยู่มากมาย และถ้าเราจัดลำดับความสำคัญของคำแนะนำหลักสี่ประการของสภา โมเดลเหล่านี้มีศักยภาพในการลดต้นทุนโดยรวมของบริการด้านสุขภาพอย่างเป็นระบบ ในขณะที่ปรับปรุงค่าใช้จ่าย ประสบการณ์ และการเดินทางเพื่อสุขภาพของผู้ป่วยแต่ละราย