แผนสุขภาพที่ดีที่สุดของอเมริกาถูกโจมตีอย่างไม่เป็นธรรมหรือไม่?

Medicare Advantage (MA) เป็นโครงการที่ผู้สูงอายุและผู้ทุพพลภาพสามารถลงทะเบียนในแผนประกันสุขภาพของเอกชนได้ เช่นเดียวกับแผนงานที่หลายๆ คนเข้าร่วมในฐานะพนักงาน โปรแกรมนี้อยู่ในสถานที่ที่ไม่เหมือนใครอย่างแท้จริงในระบบการดูแลสุขภาพของเรา

มีเพียงสองแห่งในระบบการดูแลสุขภาพของเราที่ผู้ลงทะเบียนจะได้รับเงินอุดหนุนเบี้ยประกันจากรัฐบาลเพื่อเลือกแผนประกันที่แข่งขันกันปีละครั้ง ใน การแลกเปลี่ยน Obamacare, แผนมี ค่าลดหย่อนที่สูงอุกอาจ, เครือข่ายที่แคบลงอย่างไม่อาจยอมรับได้ และเบี้ยประกันภัยสูงจนแทบไม่มีใครซื้อประกันในส่วนของตลาดที่ยังไม่ได้รับเงินอุดหนุนจนสภาคองเกรสสร้าง เงินช่วยเหลือชั่วคราว ปีก่อน

พื้นที่ โปรแกรม Medicare Advantageในทางตรงกันข้าม มีผู้ลงทะเบียนเกือบครึ่งหนึ่งของผู้มีสิทธิ์ทั้งหมดและมีอัตราความพึงพอใจของ 90 เปอร์เซ็นต์ขึ้นไป.

มีเหตุผลที่ดีว่าทำไมโปรแกรม MA จึงทำงานได้ดี

Medicare Advantage เป็นที่เดียวในระบบการดูแลสุขภาพทั้งหมดที่แผนสุขภาพเชี่ยวชาญในโรคเรื้อรังต่างๆ และโฆษณาเพื่อดึงดูดผู้ป่วยที่มีภาวะดังกล่าว ในทางตรงกันข้าม ไม่มีนายจ้างคนใดในประเทศที่พยายามดึงดูดพนักงานที่เป็นโรคเบาหวาน โรคหัวใจ หรือมะเร็ง แผนการในการแลกเปลี่ยนของ Obamacare ก็ดูเหมือนจะไม่มีความสนใจในผู้สมัครที่มีค่าใช้จ่ายสูง ในทางตรงกันข้าม แผนเหล่านี้พร้อมกับแผนนายจ้างส่วนใหญ่ดูเหมือนจะออกแบบมาเพื่อดึงดูดผู้ที่มีสุขภาพดีและหลีกเลี่ยงผู้ป่วย

ในโปรแกรม Medicare Advantage แพทย์ที่ค้นพบการเปลี่ยนแปลงในสภาพทางการแพทย์ของผู้ป่วยสามารถใช้ข้อมูลนั้นเพื่อรับการชำระเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นสำหรับผู้ป่วยรายนั้น นี่เป็นหนึ่งในเหตุผลที่แผนของ MA มีผลประโยชน์ทางการเงินด้วยตนเองในการค้นหาปัญหาทางการแพทย์และแก้ไขปัญหาเหล่านั้น และนั่นคือเหตุผลที่ Medicare Advantage เป็นที่เดียวในระบบการดูแลสุขภาพทั้งหมดที่แผนสุขภาพแข่งขันกันอย่างจริงจังเพื่อแก้ไขปัญหาของผู้ป่วย

การศึกษาแสดง แผนแมสซาชูเซตส์โดยรวมนั้นให้การดูแลที่มีคุณภาพสูงขึ้นด้วยต้นทุนที่ต่ำกว่า Medicare แบบค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ ตัวอย่างเช่น, หนึ่งการศึกษาล่าสุด พบว่าแผน MA มีค่าใช้จ่ายน้อยกว่า 1,704 ดอลลาร์ต่อผู้ลงทะเบียนต่อปี สิ่งอื่น ๆ เท่ากัน ที่น่าสนใจคือแผนที่ได้รับคะแนนสูงสุดคือการดำเนินการของแพทย์และไม่จำเป็นต้องเป็น HMO IntegraNet สุขภาพ ในฮูสตันเป็นตัวอย่างหนึ่งของแผนการดำเนินงานของแพทย์ซึ่งได้คะแนนคุณภาพที่สูงมาก และจ่ายค่าบริการสำหรับแพทย์ให้กับแพทย์

ผู้สูงอายุสามารถลงทะเบียนในแผน MA ได้ไม่เกินเบี้ยประกันภัยส่วน B (ผู้ป่วยนอก) และส่วน D (ยา) นั่นหมายความว่าพวกเขาหลีกเลี่ยงเกือบ $ 2,000 ปี สำหรับการประกัน medigap ซึ่งผู้รับผลประโยชน์รายอื่นใช้จ่ายเพื่อเติมเต็มช่องว่างใน Medicare ปกติ พวกเขายังได้รับผลประโยชน์พิเศษเช่นการได้ยิน การมองเห็น และการดูแลทันตกรรมที่ไม่มีอยู่ใน Medicare ปกติ

แผนของ MA ก็เป็นไปตาม ความต้องการของประชากรชายขอบ. สองในสามของชาวอเมริกันที่มีรายได้ต่ำที่มีสิทธิ์อยู่ในแผนของ MA พร้อมกับชาวแอฟริกัน - อเมริกันมากกว่าครึ่งหนึ่งและชาวละตินอเมริกามากกว่า 60%

ดังนั้นปัญหาคืออะไร? เมื่อไม่นานนี้ การพิจารณาคดีในสภาผู้แทนราษฎรพยานได้สังหารพวกเขา นักวิจารณ์ภายนอก ได้เข้ามาด้วย ฉันจะแก้ไขปัญหาเหล่านี้ทีละคน

แผน MA ปฏิเสธผู้สมัครที่ต้องการการดูแลสุขภาพหรือไม่?

นักวิจารณ์ชี้ไปที่ เพื่อรายงาน โดยสำนักงานผู้ตรวจการสาธารณสุขและบริการมนุษย์ (อปท.) พบกรณีที่คำขอของแพทย์สำหรับการอนุมัติยาหรือขั้นตอนก่อนถูกปฏิเสธโดยแผนของ MA แม้ว่าคำขอจะสอดคล้องกับกฎทั่วไปของ Medicare แม้ว่าจะไม่พบตัวอย่างของผู้ป่วยที่ถูกปฏิเสธการดูแลที่จำเป็น แต่รายงานดังกล่าวก็ทำให้เห็นถึงความเป็นไปได้นั้น

อย่างไรก็ตาม (1) การศึกษาได้พิจารณาคำขออนุญาตก่อนหน้านี้เพียงไม่กี่รายการเท่านั้น (247 จากประชากร 28 ล้านคนที่ลงทะเบียน); (2) ในจำนวนนี้ 95 เปอร์เซ็นต์ของคำขอได้รับการอนุมัติ และ (3) ที่ไม่ได้รับการอนุมัติ มีเพียง 13 เปอร์เซ็นต์ (รวม 33 ราย) ที่น่าสงสัย

นี่คือปัญหาของรายงาน OIG อา แพทย์ส่วนใหญ่ บอกว่า 15% ถึง 30% ของการดูแลไม่จำเป็น การอนุญาตล่วงหน้าจะใช้เพื่อหลีกเลี่ยงขั้นตอนที่สิ้นเปลืองและไม่ปลอดภัย นอกจากนี้ เกือบทุกคนเห็นด้วยว่าระบบการดูแลสุขภาพของเราให้การดูแลที่มีมูลค่าต่ำมากเกินไป และการดูแลที่มีมูลค่าสูงน้อยเกินไป ระบบ MA ทั้งหมดถูกสร้างขึ้นเพื่อแก้ไขปัญหานั้น หากแผนของ MA ทำในสิ่งที่ควรจะทำ เราจะคาดหวังให้พวกเขาให้บริการบางประเภทน้อยลงและให้บริการประเภทอื่นๆ มากขึ้น ในการประเมินโปรแกรมอย่างถูกต้อง รายงาน OIG จำเป็นต้องเปรียบเทียบแผน MA กับสิ่งที่เกิดขึ้นภายใต้ Medicare แบบดั้งเดิม นี่เป็นการเปรียบเทียบแบบที่รายงาน OIG ไม่ได้ทำ

แผน MA คิดค่าใช้จ่ายรัฐบาลมากเกินไปหรือไม่?

นักวิจารณ์ยังชี้ไปที่ เพื่อรายงาน โดยคณะกรรมการที่ปรึกษาการชำระเงิน Medicare (MedPAC ซึ่งเป็นหน่วยงานอิสระที่ให้คำแนะนำรัฐสภา) พบว่าการประเมินปัญหาทางการแพทย์ของผู้ป่วย ("คะแนนความเสี่ยง") ในแผน MA นั้นสูงกว่าใน Medicare แบบดั้งเดิม ซึ่งนำไปสู่การชำระเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้น แต่สิ่งนี้เป็นสิ่งที่คาดหวัง เนื่องจากแผน MA จะได้รับเงินมากขึ้นหากผู้สมัครมีปัญหาด้านสุขภาพมากขึ้น พวกเขาจึงมีแรงจูงใจทางการเงินในการค้นหาและจัดทำเอกสารเกี่ยวกับปัญหาทางการแพทย์ ในทางตรงกันข้าม แพทย์ที่คิดค่าธรรมเนียมสำหรับบริการต่างๆ ของสวนไม่มีสิ่งจูงใจดังกล่าว ดังนั้นจึงอาจไม่ค่อยระมัดระวังในการรักษาบันทึกผู้ป่วย

ในขอบเขตที่คะแนนความเสี่ยงสูงเป็นปัญหา ส่วนหนึ่งของคำตอบคือการดำเนินการตรวจสอบและปรับแผนสุขภาพที่เขียนรหัสผู้ป่วยผิดพลาดมากเกินไป ควรมีการดำเนินการที่รุนแรงกว่านี้หากมีการทุจริตเกิดขึ้นจริง อย่างไรก็ตาม พึงระลึกไว้เสมอว่าค่าประมาณ $ 60 พันล้าน หนึ่งปีในการใช้จ่ายของ Medicare นั้นสูญเสียไปจากการฉ้อโกง - และเกือบทั้งหมดนั้นอยู่ใน Medicare ปกติไม่ใช่ในแผนของ MA

รัฐบาลจ่ายเงินมากเกินไปสำหรับแผน MA หรือไม่?

A การศึกษาของ MedPAC สรุปว่า Medicare จ่าย 4% มากกว่าที่จะใช้หากผู้ลงทะเบียน MA อยู่ใน Medicare ปกติ อย่างไรก็ตาม an อุตสาหกรรมศึกษา สรุปในทางตรงกันข้าม – ที่เมดิแคร์ใช้จ่ายน้อยลง 9% จอร์จ ฮัลวอร์สันอดีต CEO ของ Kaiser Permanente เรียกการศึกษาของ MedPAC ว่า "ไม่ดี" และตั้งข้อสังเกตว่าแผนของ MA มีวันในห้องฉุกเฉินน้อยลง 35 เปอร์เซ็นต์ วันรักษาในโรงพยาบาลน้อยลง 40 เปอร์เซ็นต์ และ eVisits อื่นๆ อีกมากมาย

แม้แต่ MedPAC ก็บอกว่าแผนของ MA นั้นคุ้มค่ากว่า

MA มีแผนให้บริการผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤตที่สุดหรือไม่? นักวิจารณ์ยังชี้ไปที่ เพื่อรายงาน โดยสำนักงานบัญชีทั่วไป (GAO) พบว่าผู้ป่วยในแผน MA มีแนวโน้มที่จะยกเลิกการลงทะเบียนและกลับสู่ Medicare ปกติในปีสุดท้ายของชีวิต สันนิษฐานได้ว่านี่คือจุดที่ผู้ป่วยป่วยมากที่สุดซึ่งต้องการการดูแลที่แพงที่สุด

อย่างไรก็ตาม อัตราการยกเลิกการลงทะเบียนในกลุ่มนี้มีเพียง 4.6% เมื่อเทียบกับ 1.7% สำหรับผู้ลงทะเบียนรายอื่น นั่นหมายความว่าผู้ป่วยมากกว่า 95% ในปีสุดท้ายของชีวิตไม่ได้กลับมาที่ Medicare ตามปกติ

นอกจากนี้ยังมี เหตุผลที่ดี เหตุใดผู้ป่วยระยะสุดท้ายจึงอาจยกเลิกการลงทะเบียน โดยไม่เกี่ยวข้องกับคุณภาพของการดูแล พวกเขาอาจเลือกเข้าบ้านพักรับรองพระธุดงค์หรือย้ายไปอยู่ใกล้ครอบครัวมากขึ้น

ใช่ จำเป็นต้องมีการปฏิรูปบางอย่าง

โปรแกรม MA ไม่สมบูรณ์แบบ มีการปฏิรูปที่จำเป็นหลายอย่าง รวมถึงการลงทะเบียนอย่างต่อเนื่อง ผู้สมัครควรจะสามารถเข้าสู่แผนที่เหมาะสมสำหรับพวกเขาทันทีที่สภาวะสุขภาพของพวกเขาเปลี่ยนแปลง แทนที่จะรอ 12 เดือนสำหรับระยะเวลาการลงทะเบียนที่เปิดอยู่ แต่การปฏิรูปนี้และอื่น ๆ จะทำให้โปรแกรมที่ดีดีขึ้นเท่านั้น

ฉันจะเขียนเพิ่มเติมเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ในอนาคต